皆さんこんにちは！
助産師ブロガーのえりです！
よろしくお願いします！
実習には必ず記録というものがあります。
記録で押さえるべきポイントは、
情報収集をいかに早く正確に出来るかということです。
例えば、メモの取り方やパルトグラムの書き方を工夫することで、
スムーズに記録ができるようになります。
早くて正確な記録をするために、記録方法や種類、書き方について説明していきます。
分娩介助実習の記録の注意点
記録は看護学生の時の実習でも必ずあるため、何となくイメージは着くと思います。
記録を書く時に必要がものは「情報」です！
そのため、まず記録を書く上で大切なことは
情報収集をいかに早く正確に出来るかということです！！
以前の記事で、産婦さんを受け持ったら施設にもよりますが、
10分から15分くらいで情報収集をしてアセスメントをすると
お話しました。
産婦さんの情報やアセスメントした内容も記録する用紙があります。
産婦さんとより多く関われるように、情報収集の時間は限られています。
そのため、まずアセスメントをするために
どのような情報が必要なのかを知っておく必要があります！
必要な情報を知っておくことで情報の取捨選択が出来ます。
それにより、不必要な情報まで取るというタイムロスが減るため
短時間で情報収集が出来るようになります。
最初はカルテのどこに自分が求めている情報が載っているか
分からないことがあると思います。
その場合は迷わず指導者さんに聞きましょう。
悩んでいても分かりません！
情報が分からない上に時間を無駄にしてしまうため非常に勿体ないです！
分からない時はすぐに聞きましょう。
また、記録を綺麗に書きたいからメモを取る人もいるかもしれません。
しかし、これはあまりおすすめ出来ません。
実習後に1からまとめて書こうとすると大変時間がかかります。
記録は基本的に実習後数日で提出するケースがほとんどです。
あまり提出までに猶予があっても忘れてしまいますし、
どんどん記録が溜まりかねません！
そのため、後でまとめて書くことは負担が増えて大変になります。
よって、基本的に情報を取ったらそのまま記録用紙に書きましょう！
分娩介助実習の記録の実際
記録の種類や様式は、学校によって異なるため一概には言えません。
ただ、分娩介助実習において重要な記録の1つとして
パルトグラムというものがあります。
パルトグラムは分娩の進行状況を一目で分かるようにした記録です。
時系列でバイタル、陣痛の間隔や持続時間、
陣痛の強さ、胎児心拍数、内診所見、記事を記載します。
記事は基本的にその時の産婦の状況を記載します。
記録は基本的にSOAPで書きます。
SOAPとは問題指向型診療録の1つです。
・S（Subject）：主観的データ。患者の言葉や病歴など。
・O（Object）：客観的データ。陣痛のモニターや内診所見などのデータ。
・A（Assessment）：上記、SとOの情報の評価。
・P（Plan）：上3者をもとにした治療方針。
この4つの要素を踏まえて記録を書きます。
分娩の進行状況は突然変わることもありますし、
長時間かかることもあります。
そのため、記録を後追いで書こうとすると、
いつ何をしたかということを思い出すことが難しくなります。
そのため、可能な限りタイムリーに記録を書きましょう。
ただ、状況によって難しい場合とあります。
その場合は、時間と実施したことなどをメモに取るなどして、
後からスムーズに記録が書けるよう工夫をしましょう。
パルトグラム以外にも、産婦の情報を記載する記録やアセスメントの記録、
分娩3要素を踏まえた分娩予測に関する記録など様々あります。
看護学生の実習より記録内容や量、難易度も上がります。
特に1例目は初めてのことづくしのため、状況に着いていくことがやっとだと思います。
経験を積むことで徐々に出来るのようになります。
記録は基本的に産婦の状況、実施した事やアセスメントを記載していきます。
そのため、どんな情報が必要であるかと得た情報から
どのような援助が必要かを考える力が重要です！
また記録は就職後も必須で患者さんだけでなく、
自分自身を守ってくれるツールにもなる正しく記録する事を心がけましょう。
分娩介助実習記録編 おわりに
最後までお読み頂きありがとうございました。
実習において、記録は必ずあります。
これは就職した後に必ずあります。
記録は患者さんの状況を記載し全スタッフが把握するために
必要なものではありますが、記録する事で証拠にもなり
自分自身を守るツールにもなりますので、記録は正しくその時に書きましょう。
記録に必要な項目を把握し、どのような情報が必要かを常に意識して実習に臨みましょう。
そうすることで記録も比較的書きやすくなります。
記録は大変ですが、少しでも自分が苦痛なく出来るよう模索してみて下さい！
次回もお読み頂けると幸いです。
